尊敬的参保城乡居民朋友：

我县在2016年底完成了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险制度的整合，建立了城乡居民基本医疗保险；2017年初实现了廊坊区域内的城乡居民基本医疗保险市级统筹，实现了政策标准、支付结算、监督管理、经办服务的有机统一，2018年6月固安县城乡居民医疗保险已经成功接入全国跨省异地就医结算平台，实现了全县参保居民持“社会保障卡”在全国具有异地结算资格的定点医疗机构住院出院直接结算报销！有效的解决了我县参保居民异地就医“垫支费用多、报销时间长、参保地就医地往返跑腿”等实际问题。为了使您进一步了解这一项医保惠民便民政策，充分享受政策带来的便利和优惠，我们编辑制作了异地就医直接结算操作指南和报销政策告知书，希望对您的异地就医及报销有所帮助，请您仔细阅读。

一、异地就医直接结算政策惠及哪些人群？

全县符合《廊坊市城乡居民基本医疗保险实施细则》规定的转诊转院参保城乡居民以及在本地居住就医的外地参保人员。

二、我县参保居民异地就医直接结算需要满足的基本条件？

我县正常参保城乡居民因病情需要转到统筹区外（廊坊市辖区以外）住院就医，如想在异地直接就医结算需要满足以下基本条件：

1、需提前办理转诊转院和登记备案手续；

2、必须持有已经激活的“社会保障卡”；

3、异地就诊医院必须具有异地结算资格，属于当地非营利性的基本医疗保险定点医疗机构，级别要求三级以上综合医院或二级以上专科医院。

未开通异地就医结算的情况：目前外伤住院、急诊、门诊特殊疾病外检外购发生费用暂时不能实现异地就医结算报销服务。

三、异地就医直接结算医疗机构基本情况介绍。

截至2018年初，全国共有超过8000家定点医疗机构接入全国跨省异地住院结算平台，超过90%的三级定点医疗机构已连接入网，超过80%的区县至少有一家定点医疗机构可以提供跨省异地就医住院医疗费用直接结算服务。人社部门将继续扩大异地就医直接结算定点医疗机构的数量，在现有医疗机构入网的基础上，逐步将更多符合条件的医疗机构纳入异地就医直接结算范围，争取实现县级、重点乡镇和社区全覆盖，方便参保人员异地就医。但是，需要提醒大家注意的是并非所有开通异地结算的医院都符合我市域外转院资格。

全国接入异地结算平台的医疗机构名单还在不断更新中，其中包括北京673家、天津133家、河北263家。参保人可登录http://si.12333.gov.cn“全国医保联网信息查询系统”进行实时的异地定点医疗机构、参保人员登记备案情况、异地就医医保经办机构、跨省异地就医费用、统筹区开通信息等查询。

四、异地就医直接结算办理程序。

廊坊市统一实行域外就医转诊备案制度，预转诊至统筹区域外医疗机构住院就诊的参保城乡居民，需要在就医地直接结算的，按照以下程序办理：

（一）办理转诊备案手续

1、现场转诊备案

（1）定点医疗机构转诊。参保人员因病情需要，经具有转诊资格的县级医院（县人民医院、县中医院）进行初步诊断后，认为限于技术能力、设备等原因无法诊治，确实有必要转诊转院的，由县级医院负责详细填写《廊坊市基本医疗保险转院表（医疗机构）》，经主管院长签署意见，加盖公章和转诊专用章。由参保患者或家属在异地医院住院前，持《廊坊市基本医疗保险转院表（医疗机构）》、患者身份证、社会保障卡到县城乡居民医保中心业务窗口办理备案手续。

（2）医保经办机构转诊。参保人员自主选择异地合规医院就诊，参保患者或家属须在异地医院住院前，持患者身份证、社会保障卡到县城乡居民医保中心业务窗口填写《廊坊市基本医疗保险转院表（中心）》，办理备案手续。

2、微信转诊备案

如果参保居民满足以下条件，需要办理域外就医转诊备案登记的，可以直接在“廊坊医保”微信公众号上自助办理，无需再到县城乡居民医保中心现场备案审批。

一是持有的“社会保障卡”已经成功激活；

二是在县城乡居民医保中心进行过“卡鉴权”设置；

三是在“廊坊医保”微信公众号注册登记并绑定社会保障卡。

微信转院备案程序：进入“医保大厅”点击“转诊转院”按操作提示即可办理。

3、注意事项

办理转院备案手续必须在异地医院住院之前完成，才能确保在异地医院顺利登记和出院直接进行医疗费用结算。

参保人员登记备案成功后，备案信息将上传至国家异地就医结算系统。

（二）就医地医疗机构住院登记

备案手续完成后，转诊转院参保人员需持患者身份证、社会保障卡在异地选定医疗机构住院处（医保窗口）办理住院手续并进行登记，告知医院工作人员已经办理了“异地就医直接结算备案手续”，实名登记就医。

（三）就医地持卡出院结算

在开通异地就医住院医疗费用直接结算的医疗机构住院的参保人，在住院治疗过程结束后，要及时办理出院手续，与医院进行医疗费用医保结算，只需支付由个人承担的费用。

个人承担的费用=住院总花费－医保报销金额（基本医保报销金额+大病保险报销金额）

五、异地就医直接结算报销政策

（一）基本原则

1.“三大目录”：符合相关规定的异地就医直接结算参保患者，在异地就医时享受就医地的支付范围（含基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施目录）。

2.“三条线”：符合相关规定的异地就医直接结算参保患者，在异地就医时享受廊坊市规定的医保起付线、支付比例、最高报销限额。

（二）报销政策

1.异地就医基本医保报销政策

定点医疗机构转诊报销金额=（医保可以报销范围内费用×90%-2500元）×60%

医保经办机构转诊报销金额=（医保可以报销范围内费用×80%-2500元）×60%

2.生育补助政策

3.大病保险报销政策（二次报销）

注：以上所指自付比例、起付标准、报销比例及年支付限额均为参保居民发生费用中符合城乡居民医保报销政策范围内的费用，不含不予报销的自付费用。符合报销政策的费用范围由省级人力资源和社会保障部门统一制定。

（一）选择域外医疗机构的标准：按照《廊坊市城乡居民基本医疗保险实施细则》文件规定，异地就医医院须同时满足以下三个条件才能报销：①非营利性医疗机构②就医地医保定点医院③三级综合医院或二级及以上专科医院。

（二）无法结算解决办法：参保人员异地就医或结算过程中遇到无法结算等问题，请及时与就医医院医保部门或就医地医保经办机构联系解决。若确因网络问题、软件故障等原因，就医医院长时间无法进行即时结算的，参保人员可全额垫付医疗费用，携带相关就诊资料到户籍所在地乡镇卫生院城乡居民医保办事处予以手工报销。办理手工报销需要提交的资料主要包括：

1、《廊坊市基本医疗保险转院表》；

2、医院出具的有效费用单据原件（住院发票）、费用汇总明细清单原件、诊断证明书原件、加盖医疗单位公章的全套住院病历复印件（病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、临时和长期医嘱等）；

3、患者本人及代办人的身份证复印件，患者本人的社保卡或农业银行卡复印件，并标明持卡人姓名及联系方式；

4、如为外伤或者特殊疾病，还需提交相关证明材料；正常分娩和剖宫产产妇需提供生育证或准生证原件及复印件。

（三）下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围

1、应当从工伤保险基金中支付的；2、应当由第三人负担的；3、应当由公共卫生负担的；4、在国外以及港、澳、台地区就医的；5、按有关政策规定不予支付的其他情况。

如需进一步了解详细医保政策，您可关注“廊坊医保”微信公众号，或登录“廊坊智慧医保”网站（www.zhiscity.com）进行查询。

如您对居民医保政策还存有疑问，请拨打县城乡居民基本医疗保险管理中心咨询电话:

0316-6166980/6160608/6256096/6256098

地址：固安县市民服务中心社保大厅